软式内镜处理中的常见陷阱及应对策略-yb体育官方

由于软式内镜结构的复杂性，有关内镜处理不当导致感染和毒性反应等不良事件已经广为人知。尽管如此，基于公开的行业报告，美国cdc之前评估由于软式内镜造成的感染风险十分低（每180万例手术中会发生1例事件）。目前的报告显示此类的风险已被低估，机构审核中发现不遵循指南处理的现象在很多医院都有存在。同时，ecri（美国急诊护理研究机构）已经将内镜和手术器械的再处理不当列为2015年十大健康技术危害之一。 
 
根据美国fda的医疗报告和专业相关文献，需要关注以下软式内镜处理的常见陷阱。
 
器械内部或外部发生破损。总体来说，维修数据显示60%的器械破损来自于正常使用（破损和撕裂），而40%则是由护理和拿取不当导致的，例如纤维破损，内部损坏和液体侵入。此类破损会导致病人体液进入器械功能之外的部位，产生交叉感染的风险。测漏失败会导致器械内部部件被污染。重复暴露于等离子灭菌会导致在病人手术中部件发生移位。
清洗不充分。内部管路的清洗需要关注细节。调查已经显示虽然在病人使用过程中，主要的活检钳管路通常是严重污染区域（特别是结肠镜），但是其他管路（例如送水送气管路、抬钳器导管等）也会存在污染物，需要充分清洗。已有报道显示由于不充分清洗导致感染爆发和潜在毒性反应。
消毒或灭菌不充分。由于不充分消毒/灭菌导致的感染报道包括消毒剂准备不充分，没有将管腔正确连接***全自动内镜清洗消毒机（aer），消毒不充分。某感染爆发事件与一种细菌（分支杆菌）能存活于戊二醛的消毒作用有关。其他调查已经报道，发现其他细菌能抵抗戊二醛和opa消毒剂。
漂洗和消毒后的干燥不充分。已经识别两大问题。***一大问题是由于漂洗水中的细菌导致交叉污染。例如假单胞菌等细菌在水中十分常见，如果没有正确控制水质，这些细菌会在消毒之后的漂洗阶段进入器械中。原因包括使用污染的自来水作为手工漂洗或aer漂洗。如果在器械管路上有残留水分，随着时间增长，细菌会加倍繁殖，产生生物膜。来自生物膜的大量细菌会在之后的器械使用过程中传播给病人。可以通过以下方式预防：正确的消毒/灭菌，使用处理后的饮用水漂洗器械，在存放前充分干燥器械。其他水中的微生物风险包括潜在的病毒和原生动物类。另一个关注问题是如果在消毒过程中没有充分漂洗消毒剂，会引发病人的毒副反应。报道中***常见的原因与使用戊二醛和opa消毒剂有关。此类消毒剂会由于漂洗不充分导致消毒剂残留在器械表面。因此，需要在控制的环境中使用新鲜水漂洗***少5次，以确保毒性物质不残留（遵循消毒剂的厂商说明）。
病人使用中器械准备不正确。在病人手术中的事件包括由于重复使用水瓶或附件导管导致的交叉感染。
 
关键处理步骤
 
在软式内镜的再处理中考虑7个关键步骤：
编写明确的书面条例，确保人员按照此条例得到培训（且有能力执行）。在机构的条例编写中，应参考不同制造商的说明（有关器械、化学品等）。应了解不同指南（例如asge/sgna，2011）和标准（aami/ansi st 58或aami/ansist 41）。条例应包括个人要求、相关设备和化学品等。这包括基于内镜的用途和危险性（根据斯波尔丁分类法）有关清洗、消毒/灭菌和存放/拿取的详细步骤。还包括多次使用的消毒/灭菌方法。应不仅考虑主要器械（软式内镜），还应考虑病人手术中使用的所有其他复用附件和设备（例如水瓶），这也会成为病人风险的源头。
在病人手术之后防止污染物在内镜上干涸。大部分制造商推荐进行床侧预处理，包括擦拭进入病人部分的内镜表面，用水（或清洁剂）冲洗所有管腔。在内镜使之后，应尽快预处理。
清洗十分关键。应培训员工了解每种内镜类型、其内部管路结构和每个管路正确的清洗方法（根据制造商说明）。使用要求的专用刷刷洗主要工作管路，以保证每个管路得到清洗。很多无法刷洗的附属管路例如独立注水泵，需要仔细冲洗。确保使用合适且***的清洗剂，特别是中性清洗剂。这些清洗剂通常包含酶，应根据标签使用（例如正确的稀释比例、温度和接触时间）。重要的***后步骤是漂洗。漂洗的方法和次数应遵循清洗剂厂商的说明，有数据支持（漂洗后不存在毒性）。
消毒或灭菌。软式内镜***好应进行灭菌，特别是用于接触“无菌”身体部位或血液的高度危险性手术，但***少应进行高水平消毒。化学灭菌，根据aami/ansi 58，可通过使用液体化学品或气体灭菌完成。液体化学灭菌装置应包括使用大量处理水的控制漂洗阶段。在气体灭菌前，应确保干燥，且通风盖工作良好。在选择消毒或灭菌方法时，考虑***少4个安全要素：病人安全，员工安全，器械兼容性和环境安全。
存放。对于任何没有在无菌包装中灭菌的器械，确保器械（特别是内部管路）在存放前得到干燥十分重要。此通常包括将水排出，然后用空气干燥。不管器械是否有包装，如不在处理后立即使用，都必须正确存放。器械在消毒和干燥后保持安全的***少存放时间将基于机构政策，其与器械的消毒/灭菌、干燥以及存放条件相关。应在制定机构存放政策时，考虑以上因素，以降低病人风险。
检查。应在使用前检查内镜是否运行正常。应特别关注检查镜头等，观察是否有明显破损。同时，应检查其他附件和设备。
质量控制验证。测试包括物理测试、化学测试和生物测试（参考aami st 58），对内镜进行验证是机构政策的重要部分。在本文***后部分有更多讨论。
 
质量控制的作用
 
质量控制对于软式内镜的再处理十分重要。其包括物理监测，化学监测和生物测试（细菌芽孢），包括以下：
•   清洗验证，例如验证清洗剂的浓度、正确的温度和接触时间。要求目测检查是否去除病人的污染物，但是同时推荐使用更具敏感性的清洗指示物（例如蛋白质和atp检测）。
•   高水平消毒验证，也包括例如暴露时间、温度、漂洗次数等物理参数。应同时验证手工清洗和机械清洗（例如全自动内镜清洗消毒机）系统。消毒剂同时提供特定的浓度测试条以验证是否达到正确的浓度水平。机构还可以考虑确保充分漂洗水的水质验证方法。
•   化学消毒剂验证，这包括物理监测/打印输出，日常维护步骤和化学指示物及芽孢测试条的使用。
•   气体化学灭菌验证，也包括物理监测（压力、时间等）、灭菌器测漏、校准、化学指示物、过程挑战装置和生物指示物。
 
结论
 
软式内镜能给医疗行业带来巨大好处，但如果再处理不当，会对病人安全造成潜在危害。需要确保执行正确再处理步骤，关注质量控制，保证每次每位病人使用这些器械时的安全性。